谷研試劑-幾種少見皮膚淋巴組織腫瘤及有關問題
此綜合征是皮膚親表皮性(epidermotropic)T細胞淋巴瘤的一種特殊亞型。與蕈樣霉菌病或蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides, MF)共同構成一組特殊類型皮膚T細胞淋巴瘤，可稱為MF/SS。皮膚損害在臨床上或病理組織學上均與MF相似(J Am Acad Dermatol, 986;5;27),但它與MF不同的是外周血內有腫瘤性T細胞，故又稱為皮膚T淋巴瘤的白血病型。全身的效果較好。臨床上易伴發泛發性紅皮癥。外周血內Sèzary細胞的特點是數量上> 000/mm3，是大的T淋巴細胞，核大，深染有核溝或皺折，有少量透明或空泡狀胞漿，含有PAS陽性糖蛋白。外周血內CD4明顯高于CD8。
2 毛囊粘液變性(follicular mucinosis, FM)
它可能是MF的一種特殊亞型，即是一型特殊亞型的親或嗜表皮T細胞淋巴瘤；也可能是一種親表皮T細胞增生或腫瘤前病變；有的書上也稱為毛囊粘液變性脫發(follicular mucinosis/alopecia mucinosis)。這是與T淋巴細胞增生浸潤有關的毛囊粘液變性。它的主要臨床病理特點是：
()任何年齡均可發病，中年多見。
(2)皮膚為以毛囊為中心的浸潤性斑，斑塊，丘疹或丘疹結節，有時似皮脂腺囊腫。
(3)皮損可分為局限型及彌漫型。
(4)軀干四肢及頭面部多見。
(5)臨床經過分三型：①自愈型，經幾個月或2年左右自愈。②慢性良性型，可反復發作，但呈良性經過。③惡性腫瘤型，伴發皮膚T細胞淋巴瘤或MF。因此，在組織學上要注意除外惡性型。
(6)病理組織學上表現為毛囊上皮性毛根鞘及皮脂腺等粘液變性，炎癥細胞浸潤。毛囊周可見粘液沉著粘液池形成。浸潤細胞多種多樣，有淋巴細胞、組織細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞及少量中性粒細胞等。主要是淋巴組織細胞。淋巴細胞有明顯異型性并浸潤表皮者是惡性型，可能是MF亞型。可見Pautrier小膿腫。無明顯異型性細胞者可能是良性型或瘤前病變，要密切隨訪病人或重取材。
3 肉芽腫性皮膚松弛癥(granulomatous slack skin)
這是一型少見的皮膚T細胞淋巴瘤。主要臨床病理特點是：
()進展較慢的皮膚孤立或多發斑或結節狀皮損，皮損局部有皮膚松弛表現。
(2)多見于成年人，多在腋窩及腹股溝等皮膚皺折處。
(3)組織學上及增生浸潤的淋巴細胞形態及免疫表型上也相似于MF(Am J Surg Pathol, 988;2:83)。zui大特點是有明顯多核巨細胞反應或肉芽腫形成，有明顯的彈力纖維破壞，多核巨細胞內有吞噬破碎彈力纖維現象。
4 淋巴瘤樣丘疹病(lymphomatoid papulosis)
它可能是T細胞增生性疾病，代表著一個譜系。既包括良性腫瘤前增生，也包括真性T細胞淋巴瘤(J Am Acad Dermatol, 993;29:945)。文獻上意見不一。有人認為是良性，有人認為惡性前非典型性增生，有人認為是腫瘤性。主要臨床特點是：
()成人男性多見；
(2)主要表現為紅斑、丘疹、結節。結節可有出血及破潰，可呈自愈經過；也可反復，甚至呈惡性經過。較隨訪有0%以上病例可發展為惡性淋巴瘤，故它可能是一種癌前增生病變。
(3)臨床上表現有結節、壞死、出血以及瘢痕性愈合者難與急性痘瘡樣苔癬樣糠疹鑒別。皮損常見于四肢、軀干、頭面部、指趾及外生殖器等。
(4)淺層主要為散在或灶狀淋巴細胞增生，雜有少量中性粒細胞、嗜酸粒細胞、組織細胞及漿細胞。增生淋巴細胞有不同數量及不同程度異型性。可有浸潤表皮現象。
(5)當增生比較明顯，形成大團塊樣浸潤，并有明顯異型及表皮浸潤時，可能是惡性指征。
(6)浸潤細胞中可見多核巨細胞或Reed-Sternberg樣細胞。
(7)免疫表型上增生細胞主要為T淋巴細胞。
(8)表皮內可見異型性淋巴細胞浸潤，相似于MF病變。表皮內細胞水腫、壞死及水皰形成等病變。
(9)毛細血管充血，內皮細胞增生腫脹。
這是T淋巴細胞腫瘤前病變，惡變率較高，故要注意良惡性區別，有明顯惡性指征時就診斷為皮膚惡性T細胞淋巴瘤。
5 皮膚假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma)
這是一組皮膚良性淋巴組織增生性疾病， 在臨床表現與組織學上很難與皮膚真性淋巴瘤鑒別。這組疾病分為兩大類：T及B細胞假淋巴瘤。
5. 皮膚B細胞假淋巴瘤(cutaneous B-cell pseudolymphoma) 它也稱為皮膚良性淋巴瘤、Spiegler-Fendt類肉瘤、皮膚淋巴細胞瘤(lymphocytoma cutis)、皮膚良性淋巴腺病、皮膚良性淋巴組織增生以及皮膚淋巴細胞浸潤癥等名稱(Hum Pathol, 995; 6: 492)。它有如下主要臨床病理特點：
()無癥狀性單發或多發粉紅色或青紫色或紅褐色的丘疹、斑或結節。多發者可群集，也可呈彌漫性片塊狀浸潤。
(2)片塊或結節大小約3～5 cm或更大，但一般小于5 cm。
(3)孤立結節多見于頭面部，多發者可見于軀干及四肢。女性多見。
(4)大多數病例病因不明；少數病例與昆蟲叮咬、抗原注射、一些藥物以及金銀飾物刺激有關。
(5)病變常在數月或數年后消退，也可復發。大約20%～25%病例可發展為真性惡性淋巴瘤。(J Pathol, 994; 72: 30)
(6)結節浸潤性病變主要位于淺層，也可擴展到深層及皮下，但以淺層為主，形成“頂重底輕”或楔形或底朝面的三角形分布特點。病變呈多灶性小灶狀，界限較清楚。無膠原分離及Indian file樣病變。
(7)常有血管周、附屬器周及神經周浸潤，但不破壞它們。常在小血管周，無大血管壁浸潤。
(8)結節狀浸潤者，大約有0%的病例可見濾泡形成。
(9)細胞成分較多樣，常有多少不等T細胞，特別是輔助T細胞；有組織細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞及中性粒細胞等；也可有上皮樣細胞及多核巨細胞和肉芽腫形成。
(0)表皮常有不同程度增生肥厚；也可見細胞內水腫、海綿形成以及小水皰等變化。表皮與細胞浸潤之間常有無細胞帶形成。
()輕鏈基因重排大多為陰性(>95%)；免疫組化輕鏈球蛋白(Kappa及Lamda)標記常為多克隆性；凋亡檢測率較低，PCNA標記率常在30%以下。
(2)細胞無明顯異型性，常為成熟B淋巴細胞及一些轉化大細胞。
在診斷中要注意除外分化較好的B細胞淋巴瘤，如粘膜相關組織淋巴瘤(MALToma)及一些伴有淋巴組織增生性皮膚病，如慢性盤狀紅斑狼瘡、多形性日光疹、二期梅毒以及血管淋巴組織增生伴嗜酸粒細胞浸潤癥(組織細胞樣血管瘤)。
5.2 皮膚T細胞假淋巴瘤(cutaneous T-cell pseudolymphoma)
()臨床特點與B細胞假淋巴瘤相似，男性稍多。
(2)組織學上分為兩型：結節型及彌漫型。前者主要在血管周增生浸潤；后者彌漫分布，主要在淺層，無細胞浸潤帶。但無親表皮現象及Pautrier小膿腫。
(3)病變分布也常以淺層為主，常有“頂重底輕”特點。彌漫型者常與一些藥物有關。
(4)浸潤細胞是混合性的，以大小不等無明顯異型性T細胞為主，可有少數較大母細胞性T細胞及組織細胞、嗜酸粒細胞、B細胞、上皮樣細胞及漿細胞等。也可有肉芽腫形成。
(5)膠原纖維之間可有粘液，但無膠原分離及膠原纖維之間單排的Indian file樣結構。
(6)無血管壁浸潤破壞及腫瘤性血管炎病變。
(7)浸潤細胞大多為界限較清楚的結節，雖然有彌漫型但大多為片塊狀浸潤。
(8)受體基因重排大多為陰性(>95%)；免疫組化顯示常為T細胞混合性增生，常有較多量B細胞(Am J Pathol, 997; 50: 94)。
5.3 皮膚假淋巴瘤與真性淋巴瘤的鑒別。見表
表 皮膚假淋巴瘤與真瘤的鑒別要點
要點 假 真
與藥物的關系 +/- -
自行消退 + -/+
大小 較小，常<5 cm 常>5 cm
結構 小結節，界限
清，膨脹性 不清，浸潤性，
也可膨脹性
厚度或深度 較淺較薄 較深較厚
分布 “頂重底輕” “底重頂輕”
大團塊狀增生浸潤 - +
小灶狀 + +
膠原分離 - +
單排排列(Indian file) - +
生發中心或濾泡 +/- -/+
細胞成分 常較多樣 常較單一
表皮反應 常有 常無(但MF常有)
附屬器破壞 - +
血管破壞 - +
神經破壞 - +
細胞異型性 -(可有輕度) +
克隆性 多克隆 單克隆
基因重排 -(>95%) +
上表所列各點要綜合分析判斷。表各點中以細胞分布、細胞異型性、進展狀況以及浸潤破壞狀況為重點。實在難以鑒別時可暫診斷為良性，并密切隨訪病人，必要時再取材。多次取材對鑒別診斷很有幫助。建議臨床取大、取深、不取小，有助于診斷。
6 日光性網織組織細胞增生癥(actinc reticuloid, AR)
這是常見于照射部位的一種慢性特異性以T細胞為主的良性淋巴組織增生性疾病。病變可擴展到非日光照射部位(J Am Acad Dermatol，989; 2: 205)。主要臨床病理特點有：
()這是一種慢性光敏性產皮膚病，常見于老年男性，頭面部日光照射部位，常合并有光敏性皮炎。
(2)常有輕度瘙癢性斑、丘疹或結節狀皮損，起始于頭面部，后期可擴展到非日光照射部位。進展期皮損可有水腫、水皰、苔蘚樣浸潤，嚴重者可發展為紅皮病。
(3)臨床或組織學上相似于MF或SS。但惡變為真性淋巴瘤者極為罕見。
(4)組織學上顯示如下特點：A.表皮角化亢進、角化不全、棘層輕重不一肥厚以及海綿形成等。B.淺層血管周以淋巴細胞為主慢性炎癥細胞浸潤，重者炎癥可擴展到皮下。常有血管內皮增生，炎癥細胞多少不一，可表現為小灶狀到致密大片狀。浸潤細胞以淋巴細胞為主，有多少不一的組織細胞，漿細胞及嗜酸粒細胞等。偶有多核巨細胞。C.淋巴細胞中有少量較大的有一定異型性細胞，偶見表皮內有異常淋巴細胞浸潤，形成Pautier小膿腫樣病變，很似MF。免疫組化及電鏡顯示，這些具有異型性的淋巴細胞是T淋巴細胞。D.由于以上組織學特點，AR常誤診為MF。二者的鑒別要點是前者(AR)有明顯日光過敏現象，即光敏性皮炎的表現(病變可由日光或紫外線照射激發，這是診斷依據)。
7 派杰樣網織細胞增生癥(Pagetoid reticulosis, PR)
此病又稱為Woringer-Kolopp綜合征，是皮膚相似于MF的T細胞假淋巴瘤。它有如下臨床病理特點：
()中老年多見，但任何年齡均可發病。
(2)皮損為界限清楚局限性紅皮樣或斑狀或小結節，皮損可分為局限型和彌漫型(J Am Acad Dermatol, 994; 30: 345)，后者少見，四肢遠端多見。
(3)病變進展緩慢，經若干年后可消退，呈良性經過。局部淋巴結節可腫大，可能為反應性病變。
(4)病理組織學上有如下特點：A.表皮角化亢進，伴有角化不良，棘層肥厚。B.表皮內彌漫性淋巴細胞浸潤，浸潤細胞核較大，有一定異型性，胞漿較寬，透明或空泡狀，核有皺折，可見分裂象。浸潤細胞為輔助及抑制混合性T細胞，并有少量組織細胞及郎格罕(Langerhans)細胞(Arch Dermatol, 989; 25: 402; J Am Acad Dermatol, 994; 30; 345)。C.浸潤細胞主要局限于表皮內，可形成Pautrier小膿腫樣結構。基底膜常完好。表皮細胞可見壞死及紅染細胞小體形成。D.淺層有血管周淋巴組織細胞浸潤，但一般無非典型性淋巴細胞。
文獻中少數人認為其為MF的特殊亞型，但大多數病例隨訪結果及免疫組化檢測結果不支持這一觀點，它與MF主要鑒別要點見表2。
表2 PR與MF的鑒別要點
要點 PR MF
發病部位 四肢遠側 各處均可
皮損特點 局限性紅皮
及紅斑為主 紅斑、丘疹、
結節等多樣
皮損界限 常清楚 常不清
病變分布 較局限 常較廣泛
局部淋巴結
及內臟受累 無 常有
異形淋巴細胞 + +
Pautrior小膿腫 + +
內異形
淋巴細胞 -(以皮內為主，
偶見個別) +(以為主)
經過及結局 緩慢、良性、
常自消 快漫不一，常可累
及內臟，惡性經過
還要注意PR與乳腺外派杰病鑒別，后者細胞較大，胞漿內有粘液，免疫組化表型為上皮性細胞而不是淋巴細胞。
8 皮膚組織細胞增生性疾病的分類
8. 組織細胞X組，也稱郎格罕組織細胞增生
8.. 良性 孤立性嗜酸性肉芽腫或分化型良性郎格罕組織細胞增生。
8..2 交界性或低度惡性 多發性嗜酸性肉芽腫(細胞分化中等，細胞較豐富)或稱韓-雪 -柯綜合征或病(Hand-Schuiller-Christian syndrome or disease)。
8..3 惡性 孤立性郎格罕細胞肉瘤及勒-雪病(Letterer-Siwe disease)，也可稱彌漫性低分化郎格罕細胞增生癥或肉瘤。
8..4 其它 其它類型的郎格罕細胞及其它樹狀突細胞和指狀突細胞良性及惡性增生(dendritic and interdigitating histiocytosis)。
8.2 非組織細胞X組，普通單核組織細胞增生性疾病
8.2. 良性 腫瘤及腫瘤樣病變。
()黃色瘤或黃斑瘤(xanthoma)(局限性)。
(2)彌漫型黃色瘤(xanthoma disseminatum,伴或不伴高脂血癥，伴者又分為先天性及后天性)。
(3)丘疹性黃色瘤(papular xanthoma)。
(4)幼年性黃色肉芽腫(juvernile xanthogranuloma)。
又分為小結型(≤ cm)及大結節型(> cm)；孤立型(單發)，多發性；伴或不伴內臟受累。多發大結節常有內臟受累。孤立性小結節型常為自愈性疾病。
(5)漸進性壞死性黃色肉芽腫(多發性黃色瘤樣伴有膠原纖維漸進性壞死及肉芽腫形成)。
(6)網織組織細胞增生癥或網織組織細胞肉芽腫。
①嬰兒型或先天性：孤立性；泛發性(伴或不伴有內臟受累)。不伴內臟受累者常為自愈性，又稱為先天性自愈性網織組織細胞增生癥（congenital self-healing reticulohistiocytosis。）②成人型：孤立性，泛發性，后者可有粘膜、關節及內臟受累。成人型也可有皮膚、淋巴結及內臟孤立性損害。孤立者也可稱為網織組織細胞瘤或巨細胞性網織組織細胞瘤，此型病變細胞成分上除單核組織細胞外，可有少量郎格罕細胞。
(7)泛發性丘疹性組織細胞瘤(generalized eruptive histiocytoma)，又稱分化型自愈性組織細胞增生。
(8)良性頭部組織細胞增生癥(benign cephalic histiocytosis)，也稱為頭部丘疹組織細胞增生癥及伴有蚯蚓樣顆粒的組織細胞增生癥(papular histiocytosis of the head and histiocytosis with intracytoplasmic worm-like particles)。此型屬良性，常為自愈性，多見于嬰幼兒頭面部的分化型組織細胞增生癥，偶可累及全身。電鏡下有逗點樣或蚯蚓樣雙層膜的小體(可能是一種特異性溶酶體)。
(9)進行性結節性組織細胞增生(progressive nodular histiocytosis)。
(0)伴有巨大淋巴結病性竇組織細胞增生(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy)，也稱Rasai-Dorfman disease。
()嗜紅細胞性組織細胞增生癥。
8.2.2 惡性 (可分為高、中及低分化)，真性組織細胞淋巴瘤，或組織細胞肉瘤。
()孤立性組織細胞肉瘤。
(2)多發性或彌漫性惡性組織細胞增生癥(惡組)，也可稱彌漫性真性組織細胞性非霍奇金淋巴瘤(常有內臟和多器官受累單純皮膚受累，或先有皮膚后有內臟)。
(3)系統性惡性組織細胞增生，系統性真性組織細胞性淋巴瘤或組織細胞肉瘤(先有系統性損害累及皮膚)。
(4)單核細胞性及組織細胞性白血病(前者分化差，后分化好)原發或累及皮膚。
9 皮膚伴有巨大淋巴結病性竇組織細胞增生癥或Rasai-Dorfman病(cutaneous sinushistiocytosis with massive lymphadenopathy, or Rasai-Dorfman disease) (J Am Acad Dermatol, 988;8:322) 主要臨床病理特點(pediatr dermatol, 986;4:247)：
()兒童多見，常有頸部淋巴結明顯腫大。
(2)全身表現有發熱、血沉增快、血細胞升高以及高球蛋白血癥等。
(3)常為自愈性疾病。這組病例中大約0%可累及皮膚，也可累及骨、肺等內臟。
(4)皮損表現為丘疹及結節。
(5)組織學上顯示層灶狀以淋巴細胞為主要細胞浸潤的慢性炎癥；伴有多少不一的寬胞漿的較大的分化型組織細胞，這些寬胞漿組織細胞有明顯吞噬淋巴細胞現象。這些細胞免疫標記為單核組織細胞，但S-00也可陽性(Hum Pathol, 992; 2; 23: 647)。
0 先天性自愈性網織組織細胞增生癥(congerital self healing reticulohistiocytosis) (Arch Dermatol, 990;26:20) 此病于973年首先報道命名(Arch Dermatol, 973;07:263)。主要臨床病理特點是：
()全身多少不等丘疹、結節或丘疹結節狀皮損，大多小于0.5 cm，不超過 cm。
(2)不累及粘膜，偶有內臟受累。
(3)無破潰，但較大結節可發生。
(4)全身無明顯癥狀，患兒生長發育無損害。
(5)皮損可反復，持續數月到數年逐漸消退。
(6)組織學上表皮無明顯變化，層灶狀組織細胞浸潤，組織細胞呈圓形、多角形、胞漿寬、紅染或淡染，無明顯脂性空泡。組織細胞可為單核或多核。細胞分化良好，無明顯異型性。除組織細胞外，有多少不等的淋巴細胞、嗜酸粒細胞及漿細胞等。也有少量纖維母細胞及膠原增生。電鏡及免疫組化大多為單核組織細胞，也有少數郎格罕細胞。這是一種先天性自愈性混合性組織細胞增生性疾病。
(7)預后良好，大多在2月至2年內消退，少數可持續7年而逐漸消退。
診斷要注意與黃色肉芽腫鑒別，前者無明顯黃瘤細胞及內皮增生，炎癥細胞也較少。
先天性自愈性與成人型不同(Am J Dermatol, 994; 6: 577)，后者皮損較大，常有內臟受累，無自愈特點。
谷研試劑-幾種少見皮膚淋巴組織腫瘤及有關問題
